入院病历

完成I份入院病历、1份APACHEU评分表

我将先依据急诊救治流程撰写完整的入院病历，包含患者详细信息与诊疗过程；再按照APACHE 2评分标准，结合病历信息完成评分表，展现患者病情严重程度。 # 江苏省人民医院急诊科入院病历 ## 一、患者基本信息 姓名：陈某某 性别：女 年龄：72岁 民族：汉族 婚姻状况：丧偶 职业：无 身份证号：32010519530621XXXX 联系电话：139XXXX8901 家庭住址：南京市秦淮区XX路XX号XX小区X栋XXX室 入院时间：2024年11月15日 09:10 记录时间：2024年11月15日 09:30 病史陈述者：患者女儿（可靠） ## 二、主诉 反复胸闷、气促5年，加重伴意识模糊2小时。 ## 三、现病史 患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息可稍缓解，曾于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，平素规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”治疗。近1周受凉后上述症状加重，伴有咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出。2小时前患者突发意识模糊，呼之能应但言语含糊，呼吸急促，无抽搐、口吐白沫，无大小便失禁。家属急呼120送至我院急诊科。病程中，患者精神差，食欲欠佳，睡眠差，近期体重无明显变化。 ## 四、既往史 1. 慢性阻塞性肺疾病病史5年，未规律复查肺功能。 2. 高血压病史15年，最高血压170/100mmHg，口服“硝苯地平缓释片”降压，血压控制不详。 3. 否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史。 ## 五、个人史及家族史 1. 个人史：吸烟史40年，每日约15支；已戒烟1年。否认饮酒史，否认毒物及放射性物质接触史。 2. 家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲因“高血压性心脏病”去世，否认家族遗传性疾病史。 ## 六、体格检查 1. 生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，指脉氧饱和度82%（未吸氧）。 2. 一般情况：神志模糊，呈浅昏迷状态，被动体位，查体欠合作，全身皮肤黏膜发绀，浅表淋巴结未触及肿大。 3. 头部及其器官：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，口唇发绀明显。 4. 颈部：颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 5. 胸部：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音及少量湿性啰音。 6. 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 7. 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。 8. 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无水肿，关节活动正常，双下肢无静脉曲张。 9. 神经系统：生理反射减弱，病理反射未引出。 ## 七、辅助检查 1. 心电图（2024年11月15日 09:15）：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏。 2. 血常规（2024年11月15日 09:20）：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板190×10⁹/L。 3. 血生化（2024年11月15日 09:20）：肌钙蛋白I 0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK - MB）15U/L，血糖7.8mmol/L，血肌酐92μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。 4. 动脉血气分析（2024年11月15日 09:20，未吸氧）：pH 7.25，PaO₂ 45mmHg，PaCO₂ 75mmHg，HCO₃⁻ 30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。 5. 胸部CT（2024年11月15日 09:25）：双肺纹理增多、紊乱，肺气肿改变，双下肺可见斑片状密度增高影，考虑肺部感染。 ## 八、初步诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 2. 肺部感染 3. 高血压病3级（很高危） 4. 电解质紊乱：低钾血症、低钠血症 ## 九、诊疗计划 1. 一般处理：收入急诊科监护病房，持续心电、血压、血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通路。 2. 呼吸支持：无创呼吸机辅助通气，调节参数为S/T模式，IPAP 12cmH₂O，EPAP 5cmH₂O，氧浓度60%。 3. 药物治疗： - 哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g静脉滴注，每8小时1次，抗感染治疗。 - 氨茶碱 0.25g静脉滴注，舒张支气管。 - 氨溴索 30mg静脉推注，每8小时1次，化痰治疗。 - 补钾、补钠纠正电解质紊乱。 4. 完善检查：复查血常规、血生化、动脉血气分析，行痰培养及药敏试验等。 记录医师：周某某 审核医师：吴某某 # APACHE 2评分表 | 项目 | 评分标准 | 得分 | |----------|--------------|----------| | 年龄 | ≤44岁：0分；45 - 54岁：2分；55 - 64岁：3分；65 - 74岁：5分；≥75岁：6分 | 5分 | | 急性生理学评分 | | | | 体温（℃） | ≥41：4分；39 - 40.9：3分；38.5 - 38.9：1分；36 - 38.4：0分；34 - 35.9：1分；32 - 33.9：2分；30 - 31.9：3分；≤29.9：4分 | 0分 | | 平均动脉压（mmHg） | ≥160：4分；130 - 159：3分；110 - 129：2分；70 - 109：0分；50 - 69：2分；<50：4分 | 2分 | | 心率（次/分） | ≥180：4分；140 - 179：3分；110 - 139：2分；70 - 109：0分；55 - 69：1分；<55：2分 | 2分 | | 呼吸频率（次/分） | ≥50：4分；35 - 49：3分；>25：1分；12 - 24：0分；10 - 11：1分；6 - 9：2分；<6：4分 | 3分 | | 氧合情况 | PaO₂<50mmHg（FiO₂>0.5）：4分；PaO₂≤70mmHg（FiO₂≤0.5）：2分；PaO₂>70mmHg（FiO₂≤0.5）：0分 | 4分 | | 动脉血pH | ≥7.7：4分；7.6 - 7.69：3分；7.5 - 7.59：2分；7.33 - 7.49：0分；7.25 - 7.32：1分；7.15 - 7.24：2分；<7.15：3分 | 2分 | | 血清钠（mmol/L） | ≥180：4分；160 - 179：3分；155 - 159：2分；150 - 154：1分；130 - 149：0分；120 - 129：2分；111 - 119：3分；≤110：4分 | 2分 | | 血清钾（mmol/L） | ≥7：4分；6 - 6.9：3分；5.5 - 5.9：2分；3.5 - 5.4：0分；3 - 3.4：1分；2.5 - 2.9：2分；<2.5：3分 | 2分 | | 血清肌酐（μmol/L） | ≥309.4：4分；176.8 - 309.3：3分；132.6 - 176.7：2分；<132.6（无慢性肾脏病史）：0分；<132.6（有慢性肾脏病史）：1分 | 0分 | | 血细胞比容（%） | ≥60：4分；50 - 59.9：2分；30 - 49.9：0分；<30：2分 | 0分 | | 白细胞计数（×10⁹/L） | ≥40：4分；20 - 39.9：3分；15 - 19.9：2分；3 - 14.9：0分；1 - 2.9：2分；<1：4分 | 2分 | | 神经系统（Glasgow昏迷评分） | 15分：0分；13 - 14分：1分；11 - 12分：2分；9 - 10分：3分；7 - 8分：4分；5 - 6分：5分；3 - 4分：6分 | 4分 | | 慢性健康状况评分 | 非手术或急诊手术后患者：5分；择期手术后患者：2分 | 5分 | | 总分 | | 33分 | 以上病历与评分表构建了患者诊疗全貌。若你对内容细节、数据等有修改需求，或是想补充其他信息，欢迎随时告诉我。